O que é Obesidade?

A obesidade é caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal no indivíduo. Para o diagnóstico em adultos, o parâmetro utilizado mais comumente é o do índice de massa corporal (IMC). O IMC é calculado dividindo-se o peso do paciente pela sua altura elevada ao quadrado. É o padrão utilizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que identifica o peso normal quando o resultado do cálculo do IMC está entre 18,5 e 24,9. O Brasil tem cerca de 18 milhões de pessoas consideradas obesas. Somando o total de indivíduos acima do peso, o montante chega a 70 milhões, o dobro de há três décadas. A obesidade é fator de risco para uma série de doenças. O obeso tem mais propensão a desenvolver problemas como hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2, entre outras. São muitas as causas da obesidade. O excesso de peso pode estar ligado ao patrimônio genético da pessoa, a maus hábitos alimentares ou, por exemplo, a disfunções endócrinas. A maior taxa de mortalidade condicionada pela obesidade decorre principalmente da maior ocorrência de eventos cardiovasculares. De fato, a obesidade se associa com grande frequência a condições tais como dislipidemia, diabetes, hipertensão e hipertrofia ventricular esquerda, conhecidos fatores de risco coronariano. Aumentos na frequência de câncer de cólon, reto e próstata tem sido observados em homens obesos enquanto a obesidade em mulheres se associa à maior frequência de câncer de vesícula, endométrio e mamas. Além disso, a obesidade predispõe a outras condições como colelitíase, esteatose hepática, osteoartrite, osteoartrose, apneia obstrutiva do sono, alterações da ventilação pulmonar, alterações dos ciclos menstruais e redução da fertilidade, condições estas que melhoram com a redução de peso.

Quem pode fazer?

Conforme os preceitos médicos, a indicação cirúrgica deve ser baseada em três critérios: IMC, idade e tempo da doença. Em relação ao índice de massa corpórea (IMC)
  • IMC acima de 40 kg/m² , independentemente da presença de comorbidades.
  • IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades.
Calcule seu IMC – Índice de Massa Corpórea.
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Idade

  • Abaixo de 16 anos: exceto em caso de síndrome genética, quando a indicação é unânime, o Consenso Bariátrico recomenda que, nessa faixa etária, os riscos sejam avaliados por cirurgião e equipe multidisciplinar. A operação deve ser consentida pela família ou responsável legal e estes devem acompanhar o paciente no período de recuperação.
  • Entre 16 e 18 anos: sempre que houver indicação e consenso entre a família ou o responsável pelo paciente e a equipe multidisciplinar.
  • Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade.
  • Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.

Tempo da Doença

Apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo menos dois anos e ter realizado tratamentos convencionais prévios. Além disso, ter tido insucesso ou recidiva do peso, verificados por meio de dados colhidos do histórico clínico do paciente.

Contra Indicações

As situações abaixo configuram condições adversas à realização de procedimentos cirúrgicos para o controle da obesidade:
  • Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;
  • Quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; no entanto, quadros psiquiátricos graves sob controle não são contraindicativos à cirurgia;
  • Doenças genéticas.

São aprovadas no Brasil quatro modalidades diferentes de cirurgia bariátrica e metabólica:

Bypass Gástrico(Gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”)

Estudado desde a década de 60, o bypass gástrico é a técnica bariátrica mais praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas, devido a sua segurança e, principalmente, sua eficácia. O paciente submetido à cirurgia perde de 40% a 45% do peso inicial.

Nesse procedimento misto, é feito o grampeamento de parte do estômago, que reduz o espaço para o alimento, e um desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome. Essa somatória entre menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade é o que leva ao emagrecimento, além de controlar o diabetes e outras doenças, como a hipertensão arterial.

Uma curiosidade: a costura do intestino que foi desviado fica com formato parecido com a letra Y, daí a origem do nome. Roux é o sobrenome do cirurgião que criou a técnica.

Banda gástrica ajustável

Criada em 1984 e trazida ao Brasil em 1996, a banda gástrica ajustável representa 5% dos procedimentos realizados no País.

Apesar de não promover mudanças na produção de hormônios como o bypass, essa técnica é bastante segura e eficaz na redução de peso (20% a 30% do peso inicial), o que também ajuda no tratamento do diabetes.

Um anel de silicone inflável e ajustável é instalado ao redor do estômago, que aperta mais ou menos o órgão, tornando possível controlar o esvaziamento do estômago.

Gastrectomia vertical (Sleeve)

Nesse procedimento, o estômago é transformado em um tubo, com capacidade de 80 a 100 mililitros(ml).

Essa intervenção provoca boa perda de peso, comparável à do bypass gástrico e maior que a proporcionada pela banda gástrica ajustável.

É um procedimento relativamente novo, praticado desde o início dos anos 2000. Tem boa eficácia sobre o controle da hipertensão e de doenças dos lipídeos (colesterol e triglicerídeos).

Duodenal Switch

É a associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal. Nessa cirurgia, 85% do estômago são retirados, porém a anatomia básica do órgão e sua fisiologia de esvaziamento são mantidas.

O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento. Criada em 1978, a técnica corresponde a 5% dos procedimentos e leva à perda de 40% a 50% do peso inicial.

Cirurgia Laparoscópica

A cirurgia bariátrica por videolaparoscopia é pouco invasiva e pode ser usada em todas as técnicas cirúrgicas. Na cirurgia laparoscópica são realizadas de quatro a cinco mini-incisões medindo de 0,5 a 1,2 cm cada, por onde passam pequenos tubos e a câmera de vídeo. Toda a cirurgia é feita através destes pequenos orifícios.

O tempo da cirurgia de redução de estômago por meio da videolaparoscopia dura em média uma hora, podendo variar para mais ou para menos, sendo mais rápida que a via aberta. Outra vantagem é o tempo de recuperação, a dor no pós-operatório é muito pequena ou nem existe, a alta hospitalar ocorre de 12 a 36 horas e o retorno às atividade pode ser em 15 dias.

Além do processo cirúrgico por videolaparoscopia ser mais rápido, seguro e confortável, o risco de infecção é bem menor e a incidência de hérnia nos mini-cortes após o primeiro ano é muito pequena, menos de 2%.

Pré-operatório da Cirurgia Bariátrica

Como já vimos, todo o esforço é feito para que a operação seja um grande sucesso. Este é o objetivo da equipe médica e do paciente. Para tal temos que ter informações precisas sobre o estado de saúde do paciente antes da operação. Por isso muitos exames são realizados e só depois dos resultados conhecidos e da correção de qualquer anormalidade encontrada é que podemos decidir sobre a cirurgia bariatrica.

Parecer do endocrinologista

Embora sejam raras, existem doenças que podem levar a obesidade cuja correção não é feita através das operações propostas acima. Alguns pacientes podem ter, por exemplo, um tumor na glândula supra-renal que leva a obesidade. Neste caso a operação proposta tem que ser a retirada do tumor para que o paciente fique curado da doença e também da obesidade. Assim um estudo das glândulas endócrinas tem que ser realizado antes da decisão cirúrgica.

Parecer do psiquiatra

Existem distúrbios psiquiátricos que podem contra-indicar a cirurgia bariátrica. Tomemos como exemplo um paciente que sofra de uma doença chamada compulsão alimentar que faz com que o paciente, mesmo sem fome, coma uma quantidade exagerada de alimentos. Certamente que este distúrbio tem que ser tratado antes da operação, uma vez que após a cirurgia não será possível a ingestão desta quantidade de alimentos. 
O conhecimento do perfil psicológico do paciente é fundamental para ajudá-lo durante a internação e no pós-operatório.

Parecer do Nutricionista

É muito importante avaliar o perfil nutricional do paciente, obter orientações sobre mastigação e hábitos alimentares saudáveis e sobre a dieta no pós operatório.

Parecer do cardiologista (eletrocardiograma + ecocardiograma + risco cirúrgico)

A necessidade do conhecimento do estado funcional do coração é evidente. Além disto o cardiologista calcula o risco da cirurgia proposta para aquele paciente.

Exames Pré operatórios:

Rx de tórax - PA e Perfil

Este exame é importante para se detectar alguma doença pulmonar e estudar o tamanho do coração.

Ultrassonografia abdominal e pélvica

A presença de pedras na vesícula é mais comum no paciente obeso, caso isto se confirme a retirada da vesícula deverá ser feita no momento da cirurgia para cura da obesidade. Outras anormalidades também podem ser reveladas por este exame.

Endoscopia digestiva alta

A maior parte das cirurgias propostas inclui a diminuição e até mesmo o isolamento de parte do estômago do trânsito alimentar. Qualquer anormalidade deve ser tratada antes da operação.

Exames de sangue, urina e fezes

Através destes exames nós poderemos detectar doenças como por exemplo diabetes, anemia, insuficiência renal, aumento de triglicerídios, colesterol etc...é fundamental para tratar antes da operação e para podermos comparar os benefícios da cirurgia bariatrica através de exames posteriores.

Riscos e Complicações

A cirurgia bariátrica (gastroplastia) é um procedimento complexo, mas seguro. Porém, seu pós-operatório envolve riscos para os quais o paciente deve ficar atento. Cada técnica utilizada traz uma perda de peso diferente e demanda cuidados específicos.

Uma das dúvidas recorrentes às pessoas que farão, ou já fizeram, a cirurgia para redução do estômago, diz respeito às complicações que podem ocorrer após a operação.

Em primeiro lugar é preciso esclarecer que os índices de mortalidade neste tipo de procedimento são muito baixos. De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) o índice de mortalidade na cirurgia por videolaparoscopia é de 0,23%, o que, segundo a entidade, está abaixo do índice de 1% estabelecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Existem complicações destas operações que causam maior preocupação no pós operatório da derivação gastrojejunal em Y de Roux. É o vazamento da sutura com o grampeador na junção do estomago com o intestino delgado, as chamadas fístulas, que ocorrem em uma frequencia muito baixa, entre 0,09 % e 0,1%. Para identificar essa complicação, a equipe cirúrgica avalia rotineiramente 2 e 3 x por dia o paciente enquanto intenado . Essas complicações podem eventualmente até merecer reoperação para o seu tratamento.

Outras complicações são a trombose venosa das pernas e a embolia pulmonar cujo risco cai próximo a zero com a utilização com medidas anti trombose, com as meias elásticas e sistemas de compressão.

Obstruções no intestino podem ocorrer precocemente porém são muito raros cerca de 0,08% a 0,1% após operações bariátricas e finalmente sangramentos de dentro da cavidade abdominal, que são inerentes a qualquer operação, também ocorendo em indices muito pequenos próximos a 0,05%.

Como complicações tardias, existem raras descrições de desnutrição que acontecem em 1 a cada 1000 derivações gastrojejunais realizadas. Fundamentalmente esses pacientes devem ser seguidos pelo resto da vida com as checagens de todos nutrientes através de exames laboratoriais anualmente depois do 5o ano de pós operatório como mencionado anteriormente.

Protocolo