Indicações
As indicações mais frequente para operar este órgão são a doença diverticular e o câncer de colon. São candidatos a colectomia todos os doentes com episódios de diverticulita aguda e adenocarcinoma de colon.
Outros tipos de tumores que podem aparecer no cólon ou reto são os tumores carcinóides, tumores do estroma gastrointestinal (GIST) e linfomas.
Diagnóstico e estadiamento
O diagnóstico é feito por colonoscopia. A colonoscopia é um exame onde um aparelho semelhante a uma mangueira e que possui uma câmera de vídeo e um aspirador na sua extremidade (colonoscópio) é introduzido pelo ânus do paciente e progredido pelo intestino grosso e parte final do intestino delgado fazendo biópsias quando necessário.
Após o diagnóstico, exames são realizados para avaliar a extensão da doença (Tomografia Computadorizada de Abdome Ressonância Nuclear Magnética, marcadores tumorais, outros exames são realizados de acordo com a sintomatologia do paciente. o PET CT pode ser útil).
Tratamento
Se o tumor for localizado, e o paciente não apresentar outras alterações que impeçam uma cirurgia (doença cardíaca ou pulmonar grave, perda de peso e desnutrição importante), o tratamento consiste na retirada cirúrgica do segmento de intestino doente, com margens de intestino normal como segurança, em conjunto com os linfonodos (gânglios linfáticos) que drenam a região (colectomia). É realizada então uma emenda entre as extremidades do intestino chamada de anastomose.
Em alguns caso pode ser necessário colostomia que é uma parte do intestino exteriorizada através de um orifício criado na parede abdominal. O intestino é aberto e costurado na pele. A pessoa passa então a evacuar por este segmento, através do abdome.
Cirurgia
A cirurgia pode ser realizada por via aberta com uma incisão mediana transumbilical , ou por via videolaparoscópica (cirurgia realizada através de pequenos orifícios na parede abdominal com o auxílio de uma câmera de vídeo e instrumentos especiais). A cirurgia videolaparoscópica é menos agressiva, provoca menos dor e permite uma recuperação mais rápida. No entanto, para tumores volumosos ou invadindo estruturas adjacentes a via aberta ainda é superior. No caso de invasão de órgãos vizinhos, estes podem ser retirados “em bloco” com o intestino, ainda oferecendo possibilidade de cura para o paciente.
Pós operatório
O paciente normalmente inicia dieta por via oral no 2o ou 3o dia pós-operatório (tão logo o intestino comece a movimentar-se), e tem alta normalmente até o 5o ou 7o dia.
A realização de quimioterapia após a cirurgia depende do resultado histopatológico, do tipo de tumor e da presença ou não de gânglios linfáticos comprometidos.
No caso de o paciente apresentar doença disseminada para outros órgãos (principalmente para fígado e pulmões), o tratamento é realizado com quimioterapia e cirurgia para retirada das mesmas, ainda com intenção de cura. (Vide Cirurgia do Fígado).
Indicações
A indicação mais frequente para operar este órgão é oncológica. São candidatos a gastrectomia todos os doentes com ulceras e/ou lesões que sugerem neoplasia no estômago.
Quando um câncer desenvolve-se neste órgão, na maior parte das vezes é do tipo adenocarcinoma. Outros tipos menos comuns são o linfoma e o GIST (gastrointestinal stromal tumor).
Diagnóstico e estadiamento
O diagnostico é feito pela endoscopia digestiva alta. Um aparelho semelhante a uma mangueira e que possui uma câmera de vídeo e um aspirador na sua extremidade (endoscópio) é introduzido pela boca do paciente e progredido através do esôfago, estômago e duodeno.
Após o diagnóstico, exames são realizados para avaliar a extensão da doença (raio X de tórax e tomografia computadorizada de abdomen. Outros exames são solicitados de acordo com a sintomatologia do paciente. O PET CT pode ser necessário).
Tratamento
Se o tumor for localizado, não invadir estruturas vizinhas e o paciente não apresentar outras alterações que impeçam uma cirurgia (doença cardíaca ou pulmonar grave, perda de peso e desnutrição importante), o tratamento consiste na retirada cirúrgica total ou parcial do estômago, de um avental de gordura preso ao estômago chamado “epiplon” ou “omento” e dos linfonodos (gânglios linfáticos) encontrados ao redor das artérias que levam sangue até o estômago, fígado e baço (linfadenectomia radical D2). A extensão do estômago que precisa se removida depende da localização do tumor. Tumores do antro (gastrectomia parcial ou subtotal) do corpo, fundo e cárdia (gastrectomia total).
Faz-se então uma anastomose entre o que restou do estômago e o intestino delgado (gastrectomia subtotal) ou entre o esôfago e o intestino delgado (gastrectomia total).
Cirurgia
A via de acesso ao estômago pode ser feita através de videolaparoscopia (cirurgia realizada através de pequenos orifícios com o auxílio de uma câmera de vídeo e instrumentos especiais) ou cirurgia aberta (incisão supra-umbilical). A primeira opção é menos agressiva e permite uma recuperação mais rápida.
Após o término do procedimento é colocado um dreno próximo a área em que foi feita a emenda e no território onde os gânglios foram retirados. Opcionalmente, pode ser colocada uma sonda para alimentação precoce.
Pós operatório
Caso a sonda seja colocada, dieta pode ser administrada já no 1o dia após a cirurgia. Caso contrário, a alimentação por via oral pode ser iniciada a partir do 2o ou 3o dia de pós operatório. Inicialmente o paciente começa ingerindo alimentos líquidos, progredindo para alimentos pastosos e sólidos. Devido à perda da capacidade de armazenamento do estômago, a quantidade de alimentos que o paciente é capaz de ingerir não é mais a mesma.
Dependendo do grau de invasão do tumor na parede do estômago e do número de linfonodos (gânglios) comprometidos, pode-se indicar o uso de radioterapia e quimioterapia associadas para aumentar a chance de cura (tratamento adjuvante).
Indicações
Todos os doentes com hérnia inguinal com expressão clínica têm indicação para esta cirurgia.
Tratamento
As hérnias constituem defeitos da parede musculo-esquelética por onde se insinua o conteúdo abdominal quando aumenta a pressão. Devem ser tratadas porque trazem desconforto e dismorfia, e têm o risco potencial de ser sede de complicações como o estrangulamento de uma alça intestinal.
Duas técnicas são usadas para o tratamento da hérnia inguinal: a abordagem convencional com incisão inguinal e colocação de tela (rede) e a hernioplastia laparoscópica por TAPP (TransAbdominoPreperitonealProtesis). A abordagem laparoscópica traz inequívocas vantagens na recuperação e complicações da intervenção.
Cirurgia
A técnica convencional pode ser feita com anestesia locorregional. A abordagem é feita com uma incisão inguinal de cerca de 10 cm. Faz-se a dissecção do defeito da parede e uma plastia com colocação de uma rede que irá fortalecer a parede e diminuir o risco de recidiva.
A estratégia laparoscópica faz uma abordagem de dentro para fora. Nesta opção usa-se insuflação intra-abdominal com gás (CO2) e visualização das estruturas com uma câmara que transmite imagem a um monitor. Fazem-se 3 incisões (10 mm no umbigo e duas de 5 mm). Uma vez dissecada a hérnia, coloca-se uma rede de 10/15 cm que irá fortalecer a parede abdominal de uma forma bastante abrangente. A anestesia é geral.
Pós operatório
Ambas as técnicas são bem toleradas. A mobilização inicial é mais fácil no doente operado por via laparoscópica. A alta é no dia seguinte à operação e em casa são necessários analgésicos durante a primeira semana. Não deverá haver esforço físico nenhum até retirar pontos (10º dia pos op) e não fazer esforço abdominal violento por dois meses.
A clínica habitual da hérnia é de desconforto local e não de dor intensa. A dor deve fazer pensar em outra causa. A dor de novo após cirurgia de hérnia é mais frequente na técnica convencional do que na técnica laparoscópica. Também o risco de infeção da prótese (o que habitualmente se confunde com rejeição de prótese) é maior na cirurgia convencional. Por vezes há necessidade de fazer anti-inflamatório prolongado.
Um risco de hérnias mais volumosas tratadas por laparoscopia é o de hematoma do cordão espermático. Esta situação provoca uma tumefação (por vezes exuberante) no local da hérnia e faz pensar em recidiva. Confirma-se com ecografia. O tratamento é conservador, ou seja esperar uns meses até desaparecer.
Indicações
As indicações para tiroidectomia são doenças nodulares e doenças funcionais refratárias ao tratamento médico. Os nódulos solitários são estudados com citologia biópsia aspirativa quando têm mais de 1 cm, e se forem suspeitos ou malignos têm indicação para cirurgia.
Tratamento
Na doença maligna ou pré-maligna, a cirurgia constitui a melhor arma terapêutica. Na abordagem inicial de tumores pequenos ou de significado indeterminado está aconselhada uma cirurgia subtotal. Por vezes torna-se necessário totalizar a tiroidectomia numa segunda intervenção. Esta radicalidade pode ainda ser reforçada com uso de iodo radioativo. Nestes casos não há células residuais tiroideias e o controle sobre possíveis recidivas é total.
No bócio multinodular com crescimento gradual está indicada a tiroidectomia total. Neste caso há uma ponderação entre crescimento da glândula e momento ótimo para a resseção. Os bócios muito grandes podem ter sintomas compressivos e a sua cirurgia é mais arriscada.
Nas indicações por doença funcional a cirurgia divide-se em total ou subtotal conforme há ou não nódulo individualizável que seja responsável pelo distúrbio.
Cirurgia
Na cirurgia a abordagem é por incisão transversal no pescoço com cerca de 8-10 cm. Esta permite o tratamento de nódulos e grandes bócios.
Os riscos de sequela pós tiroidectomia estão relacionados com a lesão de algumas estruturas e globalmente são inferiores a 1%. A lesão do nervo recorrente laríngeo (que corre em relação íntima com a tiroide) provoca paralisia da corda vocal e rouquidão. A lesão das glândulas paratiroides provoca baixa de cálcio e alterações motoras e sensitivas. Pode ocorrer transitoriamente a seguir a tiroidectomia total, corrige-se com administração de cálcio.
Pós operatório
É deixado um dreno aspirativo no local cirúrgico. Este dreno é retirado antes da alta na cirurgia convencional . Logo depois da cirurgia o doente inicia alimentação e deambula sem restrições. A dor é habitualmente ligeira e facilmente controlável com um ou dois analgésicos. O tempo de internamento é de 1 ou 2 dias. Durante as duas semanas que se seguem à cirurgia não é conveniente fazer esforços físicos.
Doentes que fazem tiroidectomia total iniciam terapêutica hormonal de substituição da tiroide que terão de manter para o resto das suas vidas. Quando está previsto fazer iodo radioativo mantem-se o doente sem substituição até esse tratamento ser feito.
Após a tiroidectomia total faz-se duas semanas de reposição extra de cálcio pelo risco de hipocalcemia transitória.